Главная Лечение и профилактика нейтропении Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний онкологических больных

Лечение и профилактика нейтропении

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний онкологических больных

Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний онкологических больных, индуцированных химиолучевой терапией.

Е.Г. Кузьмина, Г.С.Неприна, О.Е. Ватин, Н.П. Сироткина, Н.М. Рогова, Л.И. Крикунова.
Лаборатория клинической иммунологии Медицинского Радиологического Научного Центра (МРНЦ) РАМН г. Обнинск, Россия.
 
Значительные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты благодаря применению облучения и интенсивных схем химиотерапии. Однако подобное лечение агрессивно и вызывает иммунологическую недостаточность у пациентов. В настоящее время для снижения иммунодефицита и повышения противоопухолевой резистентности применяют методы биотерапии, влияющие на иммунную систему и поддерживающие иммунитет онкологического больного на должном уровне без стимуляции пролиферации опухолевого клона. С этой целью нами в начале курса химиотерапии онкологических больных гинекологического профиля применен Российский препарат Нуклеоспермат натрия, усиливающий гемопоэз и индекс созревания нейтрофильных лейкоцитов.
Показано, что Нуклеоспермат натрия повышает в циркуляции не только уровни сниженных предшествующим облучением и химиотерапией лейкоцитов, но и лимфоцитов, относящихся к субпопуляции хелперов/индукторов (CD4+), и стимулирует пролиферацию лимфоцитов, индуцированную митогенами. Это позволяет включить Нуклеоспермат натрия в число биологических препаратов, усиливающих иммунитет и противоопухолевую защиту.
Ключевые слова: Нуклеоспермат натрия, рак шейки и тела матки, рак яичников, полихимиотерапия, иммунокоррекция.
Известно, что у больных при развитии злокачественных новообразований часто обнаруживаются нарушения иммунитета, затрагивающие, как правило, практически все звенья иммунной системы. Наиболее распространенные способы лечения опухолей – химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое лечение – помимо действия на опухоль, усиливают иммунный дисбаланс и снижают резистентность больных к инфекциям. Для купирования этого состояния - снижения иммунодефицита и повышения противоопухолевой и противоинфекционной резистентности – в настоящее время применяют методы биотерапии, в том числе применение препаратов, влияющих на иммунную систему, и поддерживающих должный иммунный статус онкологического больного без стимуляции пролиферации опухолевого клона.
В последнее время появились препараты, обладающие способностью стимулировать пролиферацию и дифференцировку кроветворных клеток в условиях цитопений различного происхождения. Такие препараты как нуклеинат натрия, пентоксил, метацил, лейкоген слабо стимулируют гранулоцитопоэз [3] . Высокоэффективные гемостимуляторы, такие как лейкомакс, нейпоген способны проявлять и побочные эффекты [8] .В этой связи особый интерес представляет Российский препарат Нуклеоспермат натрия (нуклеоспермат натрия). Нуклеоспермат натрия разрешен к широкому клиническому применению и промышленному выпуску и зарегистрирован в Государственной Фармакопее РФ под номером 95/292/8. Он представляет собой смесь солей ДНК и РНК, получаемую из спермы осетровых рыб [2 ]. Экзогенная ДНК и РНК давно привлекают внимание в качестве лечебного средства [ 6 ]. Многие экзогенные препараты РНК и ДНК, в значительном количестве накапливаются в костном мозге и влияют на кроветворение, усиливая его [ 5,6 ]. Нуклеоспермат натрия, также как и другие препараты ДНК, активирует и усиливает гемопоэз, обладает способностью стимулировать колониеобразование в депрессированном костном мозге, увеличивая индекс созревания нейтрофилов, повышая выход в циркуляцию лейкоцитов, моноцитов и лимфоцитов, применяется для профилактики лейкопении [ 1 ,2 ,7 ]. На основе вышеизложенного можно предположить, что Нуклеоспермат натрия может снижать степень иммунодепрессии, развивающейся после химиотерапии и облучения. В связи с этим перспективно использование Нуклеоспермат натрияа при лечении онкозаболеваний для усиления активности иммунной системы и улучшения качества жизни больных.
Цель исследования – оценить возможности иммунокоррегирующего влияния Нуклеоспермат натрияа при применении его в схемах лечения онкологических больных со вторичным иммунодеффицитным состоянием, индуцированным лучевой и химиотерапией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группы больных:
Больные опытной группы раком шейки и тела матки (РШТМ) в анамнезе (1 мес. – 5 лет назад) прошли комбинированную (КЛТ) или сочетанную лучевую терапию (СЛТ).
На первом этапе КЛТ проводилась предоперационная внутриполостная ЛТ на аппаратах «Селектрон» или «Агат» по 11 Гр 1 раз в неделю до СОД 22 Гр, после чего осуществлялась экстирпация матки с придатками. Далее по показаниям проводилась дистанционная гамма-терапия в СОД 42-46 Гр. СЛТ состояла из двухосевой ротационной гамма-терапии первичного очага и зон регионарного метастазирования в (СОД) 16-20 Гр с последующей внутриполостной лучевой терапией на аппарате «Селектрон» источниками 137-Cs разовой дозой 11,5 Гр на точку А 1 раз в неделю до СОД 58,5 Гр в двухосевой 4-х-секторной лучевой терапией в СОД 20-25 Гр. Далее больные получили от 1 до 8 курсов полихимиотерапии (ПХТ) следующими препаратами: фторурацил-цисплатин, таксотер, карбоплатин-блеомицин, метотрексат, цисплатин-доксирубицин-циклофосфан.
Схема лечения больных раком яичников (РЯ) была аналогичной или (при распространенном процессе) включала только курсы ПХТ. Больные после перерыва в лечении поступали для контрольного обследования и дальнейшей терапии.
В обследование с применением Нуклеоспермат натрияа включены 18 онкологических больных с местными, локорегионарными и отдаленными проявлениями заболевания, Т1-3 N0-1 М 0-1.
Первую контрольную группу (без Нуклеоспермат натрияа) составили данные 45 пациентов с аналогичными заболеваниями, прежде проходивших лечение в клинике МРНЦ РАМН по аналогичным схемам и в опытный период не получившие Нуклеоспермат натрия (исторический контроль).
Возраст обследованных групп больных составил 40-60 лет.
Вторую контрольную группу составили данные иммунологического обследования 56 здоровых доноров.

Схема применения Нуклеоспермат натрияа и сроки обследования больных.

В опытный период больные получали Нуклеоспермат натрия на фоне очередного курса ПХТ. Нуклеоспермат натрия вводили по 75 мг в/м или п/к 2 раза через день. Обследование больных проводили 3 раза: до начала приема Нуклеоспермат натрияа (I), через 5-7 дней (II) и через 3-5 недель после приема Нуклеоспермат натрияа на фоне ПХТ (III) (См. схему).
 
Сроки обследования больных
1 мес-5 лет (I)
5-7 дней (II)
3-5 недель (III)
Схема лечения
ЛТ +1-7к ПХТ

«НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯ» на фоне ПХТ

ПЕРЕРЫВ

Методы иммунологического анализа. В периферической крови при проведении иммунологического анализа определяли численность циркулирующих пулов лейкоцитов и лимфоцитов. В выделенных на градиенте плотности фиколл-верографина (d= 1,077) мононуклеарах анализировали содержание основных классов иммунокомпетентных клеток: Т-, В-, НК-, нейтрофилов и их функцию.
Для этого использовали моноклональные антитела (МАТ) фирмы Becton Dickinson и проточный цитофлуориметр FACScan. Определяли Т-клетки: общие (CD3+), хелперы-индукторы (CD4+), супрессоры-киллеры (CD8+), В-клетки (CD19+), НК- (CD16+56+) клетки.
В качестве функциональных тестов оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов, реакцию бластной трансформации Т-клеток, индуцированную ФГА (РБТЛ) и число активированных Т-клеток (CD3+HLA-DR+), уровни сывороточных иммуноглобулинов (ИГ) классов М, G, A, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), цитотоксический индекс (ЦИ) НК-клеток.
Обработку результатов проводили методами вариационной статистики с применением методов нормирования и t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Иммунный статус больных раком гинекологической сферы после комбинированной или сочетанной лучевой терапии (исходное состояние до применения Нуклеоспермат натрияа).
 
В таблице 1 в сравнительном аспекте представлены исходные данные иммунологического обследования опытной группы больных до начала применения НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА и аналогичной группы исторического контроля после предшествующего комбинированного или комплексного лечения.
Видно, что предшествующая агрессивная терапия обусловила иммунологическую недостаточность. Отмечается лимфоцитопения, низкая численность субпопуляций Т-(CD3+, CD4+, СD8+), B-(CD19+) и НК-(CD16+56+) клеток, снижение функциональной активности Т-клеток (РБТЛ НА ФГА), тенденция снижения функции НК-клеток, активация фагоцитоза (ФЧ) и В-клеток (уровни сывороточных ИГМ). Средние групповые показатели опытной и контрольной групп, в основном, сопоставимы. В исходном состоянии опытной группы наблюдается более высокий уровень активации фагоцитоза, более сохранный пролиферативный ответ Т-клеток, индуцируемый ФГА, и более низкая численность в циркуляции В-клеток.
 
2. Влияние Нуклеоспермат натрияа на состояние иммунитета больных раком гинекологической сферы в ранние сроки (5-7 дней) после его применения.
 
В таблице 2 представлены результаты состояния иммунитета больных гинекологического профиля через 5-7 дней после применения Нуклеоспермат натрияа на фоне курса ПХТ.
Общим для обеих групп больных является углубление иммунного дисбаланса после курса химиотерапии. Отмечается снижение ряда показателей иммунитета: количества лимфоцитов, Т-, в том числе Т-хелперов/индукторов и Т-цитотоксических субпопуляций, В-, НК- клеток. Остается активированным фагоцитоз.
Действие Нуклеоспермат натрияа, примененного на фоне ПХТ, сказалось в сохранении исходного уровня лейкоцитов (за счет нейтрофилов), меньшей степени снижения численности Т-хелперов (СД4+), увеличения их доли в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций (CD4+/CD8+), ИРИ, и даже некоторого превышения ИРИ группы здоровых доноров, меньшей степени снижения РБТЛ на ФГА.
Для выявления эффекта НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА каждый результат в контрольной и опытной группе был нормирован относительно исходного уровня. Это осуществлялось делением каждого показателя, наблюдаемого у больного через 5-7 дней после лечения, на исходный уровень. Далее были сопоставлены средние показатели групп с применением НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА и без него. Наиболее наглядные эффекты представлены на рис. 1. Видно, что уже через 5-7 дней от начала применения НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА выявляется его способность уменьшать снижение под действием ПХТ пула циркулирующих лейкоцитов, Т-клеток (за счет Т-хелперов/индукторов, что приводит к повышению ИРИ), в меньшей степени снижать пролиферацию Т-клеток на митогенные стимулы.
Таким образом, применение Нуклеоспермат натрияа обладает протективным действием и способствует более раннему началу восстановления иммунного статуса больного и осуществляется через повышение в циркуляции числа нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, преимущественно относящихся к Т-ряду, имеющих маркеры СD4+ и осуществляющих хелперную и индукторную функции.
 
3. Влияние Нуклеоспермат натрияа на состояние иммунитета больных раком гинекологической сферы через 3-5 недель после его применения.
 
В таблице 3 в сравнительном аспекте представлены показатели иммунитета больных раком гинекологического профиля контрольной и опытной групп через 3-5 недель после проведения ПХТ с применением НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА или без него.
Как и в более ранний период, общим для обеих групп больных является неполное восстановление состояния иммунитета после проведенного лечения. Активирован фагоцитоз. Снижено количество лейкоцитов, лимфоцитов, Т-, в том числе Т-хелперов/индукторов и Т-цитотоксических субпопуляций, В-, НК-клеток.
Так же как и для предыдущего срока для выявления эффекта НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА каждый результат в контрольной и опытной группе был соотнесен со своим исходным уровнем. Это осуществлялось делением каждого показателя, наблюдаемого у больного через 3-5 недель после начала лечения, на исходный уровень. Наиболее значимые эффекты представлены на рис. 2.
К эффектам Нуклеоспермат натрияа, зарегистрированным через 3-5 недель после его применения в программах химиотерапии, можно отнести сохранение более высоких темпов восстановления численности Т-хелперов и более оптимального соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.
Начавшееся более раннее возрастание числа Т-хелперов при использовании Нуклеоспермат натрияа на фоне курса ПХТ сохраняется и через 3-5 недель после завершения лечения. Другие эффекты нивелируются.

ВЫВОДЫ

1. Изучено состояние иммунитета 18 больных раком гинекологического профиля через 1 мес. – 5 лет после проведения КЛТ или СЛТ перед проведением очередного курса поддерживающей полихимиотерапии. Выявлена обусловленная предшествующей агрессивной терапией иммунологическая недостаточность, характеризующаяся лимфоцитопенией, низкой численностью Т-, В- и НК- клеток, снижением функциональной активности Т-клеток, активацией фагоцитоза , В-клеток.
2. Применение НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА на фоне курса полихимиотерапии при регистрации эффекта через 5-7 дней его применения показало более раннее начало восстановления иммунокомпетентности больного. Оно осуществляется через повышение в циркуляции числа нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (преимущественно относящихся к Т-ряду, имеющих маркеры CD4+, хелперно-индукторной субпопуляции Т-клеток), приводящее к повышению баланса иммунорегуляторных субпопуляций и сохранению более высокой пролиферативной активности Т-клеток.
3. Проявление действия Нуклеоспермат натрияа на сохранение более высокого уровня Т-хелперов отмечается также и через 3-5 недель от начала его применения на фоне полихимиотерапии.
4. Полученные результаты позволяют считать целесообразным включение Нуклеоспермат натрияа в схему лечения онкобольных при проведении химиотерапии в качестве средства, усиливающего иммунитет.

ЛИТЕРАТУРА

1. М.Я.Бобров, И.Ю.Сосновская, Н.И.Умникова. //Мат. VII Российского нац. Конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2000, С.256.
2. М.Б Бычков, Д.А. Бодягин , В.И. Борисов и др. //Ежекварт. Научно-практ. Ж-л «Клинический вестник», 1997, январь-март, С.85-86.
3. М.Д.Машковский// Кн. “Лекарственные средства” ТОО”Медицина”-1992.-ч1.-С.138,139,141,172.
4. Л.К.Пашук,Г.Н.Апрышко, Е.М.Трещалина // Хим.фарм. ж-л, 1995.- N6.-61-64.
5. С.А.Рогачева, Г.Г.Русинова, Э.Г.Шарова // Цитология, 1970,-Т.ХII.-N7.-С.912-918.
6. Э.П Соболева., С.А. Рогачева Применение ДНК при цитопении, вызванной миелосаном.// Бюлл. Экспер. Биол. и мед., 1976, т.LXXXI, N4, C.409-411.
7. Е. Трещалина, М. Бычков, Д.Бодягин Нуклеоспермат натрия – новый стимулятор кроветворения. // Ж-л «Врач», 1996, май. С
.26-27.
8. D. Golde. // Semin/Hematol.-1990.- vol.27-(suppl.3)- P. 1-7.

Таблица 1
ИСХОДНОЕ СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА КОНТРОЛЬНОЙ И ОПЫТНОЙ ГРУПП БОЛЬНЫХ ДО ПРИМЕНЕНИЯ НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯ
 
Показатели
Исходные данные опытной группы
Исходные данные контрольной группы (исторический контроль)
Доноры (практически здоровые люди)
Лейкоциты, абс. *109/мл
4,37±0,52*
4,51± 0,17*
5,78±0,25
Лимфоциты, абс
1.36±0,16*
1,26±0,07*
1,97±0,12
Т-клетки:
CD 3±, абс
0,81±0,09*
0,77±0,06*
1,46±0,02
CD4+, абс
0,45±0,06*
0,46±0,04*
0,92±0,03
CD8+, абс
0,28±0,04
0,34±0,03
0,57±0,02
CD4+/CD 8+, ИРИ
1,86±0,26
1,65±0,12
1,81±0,11
CD3+HLADR+, абс
0,07±0,01
0,05±0,01
0,06±0,01
РБТЛ
Спонт.,имп/мин
750±165
995±96
676±55
Инд. ФГА,имп/мин
15000±3100
10500±1700*
17850±2500
ИС
21,6±6,5
13,5±2,35
26,8±4,23
В-клетки:
CD 19+, абс
0,06±0,01*,**
0,09±0,01*
0,15±0,01
IgM, г/л
1,80±0,14
1,40±0,18
1,58±0,09
IgG, г/л
12,81±0,48
12,01±0,32
12,37±0,35
IgA, г/л
1,95±0,07
1,85±0,06
1,94±0,06
ЦИК, усл. ед.
0,11±0,01
0,10±0,004
0,10±0,01
НК-клетки
CD16+CD56+
0,21±0,04*
0,24±0,02*
0,32±0,02
ЦИ
35,83±3,04
34,38±2,51
40,48±1,99
Фагоциты
ФЧ
78,71±2,12*,**
69,82±1,78*
65,85±0,76
ФИ
5,39±0,39
5,73±0,23
6,41±0,70
Число наблюдений
18
45
56

* - различия достоверны по сравнению с группой здоровых доноров, Р<0,05.
** - различия достоверны по сравнению с исходным состоянием группы исторического контроля, P<0,05.

Таблица 2
СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ С ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЧЕРЕЗ 5-7 ДНЕЙ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА НА ФОНЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ
 
Показатели
Через 5-7 дней
ПХТ С ПРИЕМОМ НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА
Через 5-7 дней
ПХТ БЕЗ ПРИЕМА НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА
Лейкоциты, абс. *109/мл
4,71±0,54
3,90± 0,11
Лимфоциты, абс
1,05±0,11
0,85±0,04
Т-клетки:
CD 3+, абс
0,67±0,09
0,53±0,03
CD4+, абс
0,42±0,05*
0,30±0,02
CD8+, абс
0,22±0,03
0,24±0,01
CD4+/CD 8+, ИРИ
2,29±0,33*
1,46±0,09
CD3+HLADR+, абс
0,05±0,01
0,07±0,01
РБТЛ
Спонт.,имп/мин
590±70
683±42
Инд. ФГА,имп/мин
12600±3800*
5500±1200
ИС
19,2±4,8*
8,7±2,6
В-клетки:
CD 19+, абс
0,05±0,006
0,04±0,003
IgM, г/л
1,79±0,14
1,61±0,06
IgG, г/л
12,91±0,43
13,21±0,26
IgA, г/л
1,96±0,07
1,98±0,04
ЦИК, усл. ед.
0,11±0,004
0,11±0,006
НК-клетки
CD16+CD56+
0,16±0,02
0,16±0,01
ЦИ
38,8±1,99
35,4±1,73
Фагоциты
ФЧ
77,29±2,01
67,65±1,73
ФИ
5,38±0,39
5,24±0,17
Число наблюдений
18
45

* - различия достоверны по сравнению с группой без Нуклеоспермат натрияа, Р<0,05.

Таблица 3
СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ С ОНКОЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ЧЕРЕЗ 3-5 НЕДЕЛЬ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА НА ФОНЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ
 
Показатели
Через 3-5 недель от начала
ПРИЕМА НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА НА ФОНЕ ПХТ
Через 3-5 недель после
ПХТ БЕЗ ПРИЕМА НУКЛЕОСПЕРМАТ НАТРИЯА
Лейкоциты, абс. *109/мл
3,80±0,41
4,20± 0,26
Лимфоциты, абс
1,30±0,17
1,08±0,05
Т-клетки:
CD 3+, абс
0,83±0,12*
0,63±0,05
CD4+, абс
0,49±0,06*
0,37±0,03
CD8+, абс
0,28±0,04
0,29±0,02
CD4+/CD 8+, ИРИ
2,12±0,10*
1,38±0,12
CD3+HLADR+, абс
0,06±0,01
0,06±0,01
РБТЛ
Спонт.,имп/мин
720±210
900±106
Инд. ФГА,имп/мин
15000±3300
10800±1500
ИС
19,8±4,7
14,4±2,2
В-клетки:
CD 19+, абс
0,05±0,006
0,08±0,01
IgM, г/л
1,55±0,17
1,53±0,06
IgG, г/л
12,78±0,31
12,85±0,26
IgA, г/л
1,89±0,07
1,88±0,04
ЦИК, усл. ед.
0,11±0,004
0,11±0,006
НК-клетки
CD16+CD56+
0,18±0,03
0,20±0,02
ЦИ
39,61±2,05
38,05±2,28
Фагоциты
ФЧ
75,69±2,21
70,44±1,93
ФИ
5,53±0,55
5,54±0,21
Число наблюдений
17
45

* - различия достоверны по сравнению с группой без Нуклеоспермат натрияа, Р<0,05.

 

Сайт разработан в imaxmedia.ru
Copyright © 2019 ОАО «Аполлон»
Все права защищены
ОАО «Аполлон»
121471, г.Москва, ул. Рябиновая, дом 43

Тел.: +7 (495) 609 1118,
Факс: +7 (495) 792 7618

info@pharmek.ru